第八章 湿热类温病

一、湿热类温病概述

二、湿热类温病证候缓慢绵长的特点

三、湿热类温病治疗上祛湿与清热并用的特点

第一节  湿 温

一、概述

（一）湿温定义，湿温初起邪遏卫气的证候特点及以脾胃为病变中心的病机特点。

（二）湿温病名沿革，叶天士、薛生白、吴鞠通对湿温的贡献。

（三）现代医学疾病范围

二、病因病机

（一）联系原文：薛生白“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”吴鞠通“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿。”讨论湿温病因与发病特点，

（二）湿温发病内因是脾胃功能低下的特点。

（三）湿温发病内外合邪的特点。

（四）湿温病理特点重点阐明三期六个特点：

1.初期：感邪较轻，邪遏卫气；感邪重者，邪阻膜原，初起湿象偏重。

2.中期：（1）有湿偏重、热偏重、湿热并重三种表现；

（2）留恋气分为长的特点；

（3）易蒙上流下，弥漫三焦，出现多种证候；

3.后期：（1）余湿未尽，脾胃虚弱，气阴两伤；

（2）有化燥伤阴，深入营血及寒化伤阳两种转归。

三、诊断要点，湿温与暑湿的鉴别。

四、辨证要点

（一）湿温的辨证首先要分辨湿热之偏盛程度；

（二）其次应分辨病位上下浅深；

（三）第三辨审证情虚实转化。

五、治疗原则

（一）湿温的治疗总以分解湿热，湿去热孤为原则。

（二）据湿热偏重及三焦部位不同确定祛湿与清热的主次。

（三）联系原文讨论湿温初起治疗“三禁”的内容（禁汗、禁下、禁滋腻）及误治的不良后果。

第二节  暑 湿

一、概述

（一）暑湿定义，初起暑湿在肺卫的特点。

（二）暑湿病名沿革，叶天士、吴鞠通、王孟英对暑与湿关系的认识。

（三）现代医学疾病范围

二、病因病机

（一）暑湿发病与脾胃虚弱，元气不足有关，注意其内因与湿温相似。

（二）暑湿发病既有温热类温病起病急的特点，也有湿热类温病病程较长的特点。

（三）暑湿病理特点可概括为五方面：

1.初起肺先受病，亦可见暑湿兼寒的表现。联系叶天士：“暑湿伤气，肺先受病，诸气皆痹”讨论。

2.传入气分，病位广泛，涉及肺、脾、胃、三焦、肠等脏腑。 

3.暑热甚则易挟湿内陷心营，湿从燥化则可向温热类转变。

4.暑湿久留，易伤津气，致元气更虚的机理。

5.余邪留扰清窍，或有后遗症的机理。

（四）病因病理中突出暑为火热之邪，湿为重浊之邪，两邪相合，兼有暑邪炎热酷烈，传变迅速和湿邪重浊，易犯中焦，弥漫三焦，病势缠绵的双重特点，又有化热、化燥、伤络、郁结发黄等变化。

三、暑湿诊断要点，暑湿与暑温的区别。

四、暑湿辨证要点，强调以暑热见症突出，兼有湿邪郁阻证候的临床特点。

五、治疗原则，以清暑热、化湿浊、调气机，和脾胃为基本原则。

联系王伦《明医杂著》：“治暑之法，清心利小便最好”及意义（①祛湿；②引心火下行）。

第三节  伏 暑

一、概述

（一）伏暑定义，初起必见表里同病的特点。

（二）伏暑病名沿革，发病季节与病名和预后的关系。

（三）现代医学疾病范围。

二、病因病机

（一）伏暑发病内因与气虚有关的发病机理。

（二）伏暑外因有暑湿（热）内伏和时邪引发二方面的特点。

（三）发病特点：起病急骤，病情深重，病势起伏，病程缠绵难解。

（四）伏暑病理特点：

1、伏暑初起因伏邪性质和邪伏部位不同，有发于气分和发于营分的区别。但无论发于气分和发于营分，初起均必兼有卫分表证，分别表现为卫气同病或卫营同病。

2、发于气分，中期可因中阳盛衰而出现湿热转化，或暑湿与肠道积滞相搏结的病理特点。若气分热结津伤，则可致尿少或尿闭的病理变化。暑湿化燥可内陷营血的机理。

3、发于营分，中期热灼心营可下移小肠，或热瘀互结，内闭心包等危象。

4、后期邪退正虚的机理。

三、诊断要点，与温热类伏邪温病春温的比较

四、辨证要点

（一）伏暑初起的证候特点

1、起病即具有暑湿或暑热内伏特性的证候。

2、发于气分者暑湿性质颇显著，见高热、心烦口渴，脘痞苔腻等证。

3、发于营分者暑热性质较突出，见高热、烦躁口干反不甚渴饮，舌绛苔少等证。

4、初起均兼恶寒表证表现卫气同病成卫营同病。伏暑初起类型不同是因感邪性质及邪伏部位不同。

（二）伏暑辨证要点

1、首先要辨别暑与湿孰多孰少及病机转化；

2、其次辨别病邪郁发部位，

3、再次辨脏腑气血阴阳的状态。

五、治疗原则：伏暑初起为表里同病，总以清里热为主，解表为辅，伏暑进一步发展易形成“郁结”，中后期着眼于“瘀滞”的治疗。

第四节 湿热类温病主要证治

一、概述：湿热类温病证候可见阴阳的某些矛盾性症状，治疗需力求清热不碍湿，祛湿不助热。

二、证治分析

（一）湿热类温病卫气分证有：邪遏卫气，邪阻膜原，卫气同病三大证型，治疗以芳香透表，清热祛湿为原则。

1、湿温初起邪遏卫气证，在诊断上应注意与表寒证、阴虚发热证等鉴别。

2、湿温初起邪阻膜原证的辨证要点、用药特点。

3、伏暑初起卫气同病与春温初起发于气分兼有表证的区别。伏暑初起卫营同病与卫气同病的证治的区别。

4、伏暑初起卫气同病与暑湿初起卫气同病的区别及临床运用变化。

5、湿温、暑湿、伏暑三者初起的比较鉴别。注意雷氏宣疏表湿法与雷氏清宣温化法的区别。

（二）湿热类温病气分证见于中期阶段，有九种证型，以中焦脾胃证候为主，留恋气分，弥漫三焦，治疗以分解脾胃湿热为大法，兼以宣肺化湿，苦温燥湿，淡渗利湿等法。

1、湿温湿热困阻中焦三型（湿重热轻、湿热并重、热重湿轻）证治的不同。三证的鉴别要点（发热、汗出、口渴、二便、舌苔、脉象等）。

2、湿热蕴毒之征象的讨论及病机特点。

3、湿温湿热酿痰，蒙蔽心包的病机特点及与热陷心包的区别（从病类、病理、病变层次，症状、热型、神志、舌脉，治法比较）。

4、暑湿郁阻少阳证候特点与形成机理，及与温热类温病热郁少阳的区别（季节，病因，病类有别），重点是兼湿与否。

5、暑湿弥漫三焦的证候分析，病机特点。温病少阳耳聋，三种证型（少阳、肾阴耗损、暑湿蒸腾）的区别。

6、暑湿伤气的机理及证候特点。李氏清暑益气汤与王氏清暑益气汤的运用区别。

7、伏暑暑湿积滞，郁结肠道的机理分析。湿热类温病下法的应用范围（适用于湿热挟滞胶结肠道之证）及要点（制剂宜轻；需连续攻下，以大便溏为不可下之指征，下后慎勿投补）。

（三）湿热类温病营血分有三种证型，见于极其阶段，治以清营凉血，开窍通络为大法。

1、湿温湿热化燥，伤络便血的病机分析重点是胃肠同属阳明，故易见便血。便血先兆证讨论。

2、暑湿内陷心营、热闭心包，瘀阻血脉的证候特点，及病机特点。

（四）湿热类温病后期有五种证型，见于恢复期，治宜清涤余邪，醒胃为主。

1、湿胜阳微的形成机理，阐明温病后期也可见阳虚证。

2、湿温余湿留恋的机理，与温热类温病后期证治的不同。

3、湿温余邪留扰，气阴两伤的特点，及与温热类温病后期证治的比较。

3、伏暑肾虚失固的多尿的证候特点。

4、暑湿余热未清，上扰清窍的证候特点和辨证要点。

三、温病方剂的运用

1、区别藿朴夏苓汤与三仁汤在湿温初起中的运用特点。

2、新加香薷饮和卫分宣湿饮的运用异同。

3、常用方剂：茯苓皮汤、王氏连朴饮、甘露消毒丹、枳实导滞汤、蒿芩清胆汤、三石汤、菖蒲郁金汤在温病中的运用要点。

4、重点讨论温病特色方剂的临床运用：雷氏宣疏表湿法、雷氏透达膜原法、雷氏清宣温化法、卫分宣湿饮、雷氏芳香化浊法、宣清导浊汤、薛氏扶阳逐湿汤、薛氏五叶芦根汤、薛氏参麦汤、清络饮。

四、名词术语解释：湿温、暑湿、伏暑、邪遏卫气、邪阻膜原、湿胜阳微、冒暑。

五、湿热类温病医案分析。

湿温医案分析

暑湿医案分析

伏暑医案分析