第八章 外科病人的营养代谢

【考纲要求】

1．外科病人的营养需求：①人体基本的能量储备与需要；②创伤与感染的代谢变化与营养需求。

2．外科病人的营养补充：①肠外营养的适应证、方法与并发症；②肠内营养的适应证、方法与并发症。

【考点纵览】

1．正常成人一般每日约需能量7535kJ(1800kcal)。

2．创伤后或严重感染时BEE(基础能量消耗）可增加20％～40%，大面积烧伤时BEE增加50%～100%，一般的择期手术增加10％左右。

3．外科营养包括经胃肠道和胃肠外两种。

4．肠外营养的适应证。

5．肠外营养的并发症可分为技术性、代谢性和感染性三类。

6．肠内营养的适应证。

【历年考题点津】

1．全胃肠外营养治疗时，补充氮（g）和热量(kcal）的比例一般为

A．1:10

B．1:50

C．1:100

D．1:150

E．1:300

答案：D

2．机体处于应激如创伤、手术、感染等情况下，能量代谢的变化中，错误的是

 A．机体出现高代谢和分解代谢

B．脂肪动员加速

C．蛋白质分解加速

D．处理葡萄糖能力增强

E．机体处于负氮平衡

答案：D

3．下列各项关于全胃肠外营养的指征中，不包括

A．短肠综合征

B．大面积烧伤

C．急性坏死性胰腺炎

D．溃疡性结肠炎急性期

E．肢体外伤性失血

答案：E

4．应用全胃肠外营养时，氮和热量之比应为

A．1:(50～80)kcal

B．1:(100～120)kcal

C．1:(150～200)kcal

D．1:(210～240)kcal

E．1:250kcal以上

答案：C

5．长期肠外营养支持者，应选择的穿刺血管是

A．颈内静脉

B．大隐静脉

C．颈外静脉

D．足背静脉

E．头静脉

答案：A

6．肠内营养并发症与输入速度及溶液浓度有关的是

A．误吸

B．腹胀、腹泻

C．肠炎

D．肠道细菌移位

E．胆囊结石

答案：B

第九章 外科感染

【考纲要求】

1．概论：①感染发生的原因与预防；②病理；③诊断；④治疗原则。

2．软组织急性感染与手部急性化脓性感染：①病因与临床表现；②处理。

3．全身化脓性感染：①种类；②诊断；③治疗原则。

4．特殊性感染：①破伤风的临床表现、诊断、防治；②气性坏疽的临床表现、诊断、防治。

【考点纵览】

1．外科感染的概念。

2．局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状。

3．波动感是诊断浅部脓肿的主要依据。

4．疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

5．面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。

6．多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。

7．痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌。唇痈禁忌手术。

8．急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为厌氧性细菌。

9．急性蜂窝织炎如不能控制扩散者和位于口底领下者，要及时做多处切开引流。对有捻发音的蜂窝织炎也应早做切开。

10．丹毒是β-溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵人而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，好发于下肢和面部。

11．脓肿致病菌多为金黄色葡萄球菌，可由远处感染灶经血流转移形成。

12．注意脓毒败血症、败血症和脓血症的概念、特点和治疗原则。

13．真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌，往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上。

14．破伤风是由革兰阳性厌氧性芽胞杆菌产生的外毒素而引起的毒血症。

15．破伤风典型的肌肉强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、M肌、肋间肌。

16．破伤风病人神志始终清楚。

17．应用类毒素注射，以获得自动免疫。注射破伤风抗毒素（TAT）属于被动免疫。

18．注射青霉素可以抑制破伤风杆菌及防止感染。

19．破伤风防治并发症的最主要措施是确保呼吸道通畅。抽搐难以控制时应尽早气管切开。

20．伤口分泌物涂片，发现大量革兰阳性粗大杆菌；白细胞计数很少；X线检查伤口肌群间有气体是诊断气性坏疽的三项重要依据。

【历年考题点津】

1．下列不应预防性应用抗生素的手术是

A．甲状腺癌根治手术

B．腹外疝修补术

C．门静脉高压症，分流术

D．结肠癌根治术

E．主动脉瘤切除血管移植术

答案：B

(2～6题共用备选答案）

A．金黄色葡萄球菌

B．溶血性链球菌

C．大肠杆菌

 D．绿脓杆菌

E．变形杆菌

2．脓液稠厚，有恶臭或粪臭

答案：E

3．脓液稠厚、黄色、不臭

答案：A

4．常伴有转移性脓肿

答案：A

5．大面积烧伤创面感染最常见的细菌

答案：D

6．虽易引起败血症，但一般不发生转移性脓肿

答案：B

(7～11题共用备选答案）

A．不凝的血性液体

B．黄绿色透明液体，无臭味

C．稀脓性液体，略带臭味

D．淡黄色透明液体

E．黄绿色稠厚液体，带有粪便样特殊臭味

下列疾病的穿刺液分别是以上哪种液体。

7．肛周脓肿

答案：C

8．急性阑尾炎穿孔

答案：E

9．乳腺癌术后皮下积液

答案：D

10．脾破裂

答案：A

11．胃十二指肠急性穿孔

答案：B

12．男，70岁，上唇一个毛囊尖处出现红肿、疼痛的结节，中央部有灰黄色小脓栓形成，错误的处置是

A．休息

B．外敷鱼石脂膏

C．挤出脓栓，以利引流

D．应用抗生素

E．湿热敷

答案：B

试题点评：患者为疖，位于上唇部位疖挤压会造成颅内化脓性感染。

13．与金黄色葡萄球菌毒力有关的因素

A．形成血浆凝固酶的能力

B．特异性细胞糖类的存在

C．耐药性

D．透明质酸酶

E．磷酸酶活力

答案：A

14．气性坏疽最关键的治疗措施是

A．大剂量青霉素

B．高压氧疗法

C．输血、输液

D．紧急手术处理

E．补充足够的营养

答案：D

（15～18题共用题干）

男，16岁，发热4天伴纳差2天急诊。检查：血压114/70mmHg，左脚趾甲沟部红肿破溃。血白细胞计数为20×109/L，中性粒细胞为89%。

15．初步诊断是

A．左脚趾甲沟炎

B．左脚趾坏疽

C．左侧小腿丹毒

D．左小腿蜂窝织炎

E．感染性休克

答案：A

试题点评：据典型的临床表现诊断。

16．左脚趾经切开引流处理后应给予

A．大剂量青霉素

B．激素

C．退热剂

D．庆大霉素

E．维生素

答案：A

试题点评：患者存在全身感染症状，应用抗生素，引起甲沟炎的致病菌多为金葡菌，因此选用青霉素。

17．经处理3天后病人体温升高，且血压和血小板计数下降，此时病人可能合并有

A．败血症

B．DIC

C．感染性休克

D．多器官衰竭

E．菌血症

答案：A

试题点评：患者全身感染后血压下降首先应考虑败血症。

18．经血培养证实金黄色葡萄球菌阳性。根据经验首选抗生素是

A．丁胺卡那霉素

B．环丙沙星

C．红霉素

D．万古霉素

E．甲硝唑

答案：D

试题点评：金黄色葡萄球菌的有效药物为万古霉素。

19．注射破伤风抗毒素（TAT)的目的是

A．对易感人群进行预防接种

B．对可疑或确诊的破伤风患者进行紧急预防或治疗

C．杀灭伤口中繁殖的破伤风梭（杆）菌

D．主要用于儿童的预防接种

E．中和与神经细胞结合的毒素

答案：B

20．关于破伤风，正确的描述是

A．颈部肌肉强烈收缩最早出现

B．光线不能诱发全身肌肉抽搐

C．严重者神志不清

D．可出现尿潴留

E．不会发生骨折

答案：D

21．明确脓肿诊断并确定其致病菌的可靠方法是

A．抗生素治疗观察

B．血液细菌培养

C．穿刺细菌培养

D．气味

E．颜色

答案：C

22．外科感染的局部治疗方法中错误的是

A．散瘀消肿

B．患部适当活动，促进循环

C．伴有严重中毒症状时切开减压

D．必要时切除发炎脏器

E．加强营养支持

答案：B

23．下述各项控制梭状芽孢杆菌生长繁殖的方法中错误的是

A．用氧化剂冲洗创口

B．用止血带防止感染扩散

C．用3个大气压的纯氧治疗

D．投给大剂量的青霉素

E．可使用四环素

答案：B

24．有关痈处理方法错误的是

A．中央部坏死组织多，全身症状重者，应手术治疗

B．切口应超出炎症范围

C．切开至皮肤全层

D．尽量剪除坏死组织

E．唇痈不宜切开

答案：C

(25～27题共用题干)

男，10岁，右足底被铁锈钉刺伤10天，突然出现张口困难，继之出现苦笑面容，角弓反张，声响及触碰病人可诱发上述症状，病人神志清楚，不发热。

25．该病致病菌属于

A．革兰染色荫性大肠杆菌

B．革兰染色荫性厌氧拟杆菌

C．革兰染色荫性变形杆菌

D．革兰染色阳性梭形芽孢杆菌

E．革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌

答案：E

试题点评：根据典型的临床表现可诊断为破伤风，破伤风杆菌为革兰染色阳性厌氧芽抱杆菌。

26．该病属于

A．毒血症

B．菌血症

C．败血症

D．脓血症

E．脓毒血症

答案：A

试题点评：破伤风为毒血症，破伤风杆菌并不进人血液循环。

27．对机体威胁最大的是

A．肌肉断裂

B．骨折

C．尿潴留

D．持续的呼吸肌痉挛

 E．营养障碍

答案：D

试题点评：持续的呼吸肌痉挛可致窒息。

(28～30题共用备选答案）

A．大肠杆菌

B．拟杆菌

C．绿脓杆菌

D．溶血性链球菌

E．金黄色葡萄球菌

28．脓液有甜腥臭味的是

答案：C

29．脓液量多，淡红色，稀薄的是

答案：D

30．脓液恶臭，普通细菌培养荫性的是

答案：B

31．禁用于肾功能不全患者的抗菌药物是

A．青霉素G

B．阿莫西林

C．头孢曲松

D．阿米卡星

E．阿奇霉素

答案：D

32．发生外科感染的必要条件不包括

A．外界病菌大量侵入组织

B．人体正常菌群变成病菌

C．病菌在组织内大量繁殖

D．人体抵抗能力有一定缺陷

E．组织内的有氧环境

答案：E

33．不能引起特异性感染的是

A．破伤风杆菌

B．结核杆菌

C．β-溶血性链球菌

D．真菌

E．梭状芽胞杆菌

答案：C

34．男,18岁,右手背部深Ⅱ度烧伤10天,近一天出现乏力、头痛及张口困难,不恰当的诊治措施是

A．手背部烧伤部位清创

B．TAT2万U静脉注射

C．腰穿脑脊液检查

D．白蛋白20g静脉注射

E．10％水合氯醛30ml保留灌肠

答案：C

试题点评：病人诊断为破伤风，A、B、D、E均为其处理措施。